初育双(多)胞胎夫妻享受独生子女家庭奖励待遇申请表

男方

信息

姓名

身份证号

联系电话

存档单位

存档单位联系人及电话

户籍地址

       区                街道(乡镇)               村（居）

女方

信息

姓名

身份证号

联系电话

存档单位

存档单位联系人及电话

户籍地址

       区                街道(乡镇)               村（居）

子女

信息

姓名

身份证号

年龄

户籍地址

        区               街道(乡镇)               村（居）

婚姻生育情况

1.□初婚

结婚日期：       年     月      日。

累计生育子女数：     ，现存活子女数     。

2.□再婚

再婚日期：       年     月      日。

双方累计生育子女数：    ，现存活子女数    。

申请人承诺：

    我们夫妻已依法初育   胞胎，且未曾收养子女，自愿不再生育子女，特申请享受一份独生子女父母奖励费。本人郑重承诺：以上填写内容和提供的证件、材料完全真实、合法、有效，如有虚假，本人愿意承担由此产生的一切法律后果。

男方签字：                 女方签字：                 年    月    日

户籍地乡镇、街道确认：

                                               盖章    

                          经办人签字：               年    月    日

领取独生子女父

母奖励费时间

自     年   月起至     年    月止